第５号様式（第４条関係）
国及び会津若松市 あて
同 意 書
私が加害者（ ）に対して有する損害賠償請求権は、国民健康保険法第 64 条第 1 項に より、保険者が保険給付の限度において取得することになります。
つきましては、保険者が損害賠償額の支払の請求を加害者又は加害者の加入する損害保険会社等に行 う際、請求書一式に当該保険給付に係る診療報酬明細書の写しを添付することに同意します。
なお、私が損害保険会社等へ請求し、保険金等を受領したときは、金額並びにその内訳等の各種情報 について照会を行い、損害保険会社等からその照会内容について情報提供を受けること、保険者が保険 医療機関等に対して事故による診療に関する内容の照会を行い、保険医療機関等から情報提供を受ける ことに同意します。
さらに、私が70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の支給を受けていた場合、 当該軽減特例措置によって支給された一部負担金等の一部に相当する額について、国が加害者又は加害 者の加入する損害保険会社等に請求を行うこと、国が保険者に損害賠償額の支払の請求及び受領を委任 すること並びに国から委任を受けた保険者が当該金額についての請求事務及び受領代行を外部機関に委 託することについても同意します。
その上で、保険者が損害保険会社等から受領した金銭と被保険者が返還すべき額を相殺することに同 意します。
また、保険者が保険給付又は損害賠償請求に必要と認める場合、官公庁、損害保険会社、他の保険者 等の各機関に照会を行い、その照会内容について情報を提供し、また受けること、保険給付後に傷病の 原因が給付制限に該当すると判明した場合、当該制限に係る給付費を速やかに保険者に返還することに 同意します。
あわせて、次の事項を守ることを誓約します。
１ 加害者（保険会社・共済団体）と示談を行おうとする場合は必ず事前にその内容を申し出ること。 ２ 加害者（保険会社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。
３ 加害者（保険会社・共済団体）から金品を受けたときは、受領日、内容、金額をもれなく、すみや かに届出ること。
４ 治療が完了した場合には、治療完了日を報告すること。
年 月 日
受診者（未成年の場合は親権者等）
住 所
